世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因60%取决于个人的生活方式，同时还与遗传、医疗条件、社会条件和气候等因素有关。在生活方式中，膳食不合理、身体活动不足、烟草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危险因素。
目前，我国慢性病存在着发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的“四高一低”现象。我国60岁及以上人群中，有75.8%的人至少患有1种慢性病，且一人身患多种慢性病现象严重。而由于当代不健康的生活方式，慢性病也呈现出年轻化趋势。18岁及以上居民每100人中，就有27.5人患有高血压，11.9人患有糖尿病，8.2人患有高胆固醇血症。根据《健康中国行动（2019—2030年）》显示，慢病占总疾病负担的70%以上，成为制约健康的重要因素。另外，由于慢病人群具有长期乃至终身的复诊、用药需求，需要承受较大的精神压力和经济压力。
因此,医疗行业迫切需要借助更高效、更规范化的管理模式来改善慢病易发高发、防控难度大的现状。康策慢病专科随访+智能随访系统是对数字化患者管理的新服务模式另一种探索。从患者的用药习惯和大量调研中，我们发现很多患者对疾病的认知是片面的，且很容易被外界因素影响，从而导致没有坚持用药和治疗，使得疾病管理出现问题。
慢病管理的本质是什么？
慢病全称慢性非传染性疾病，慢性非传染性疾病由一系列慢病构成，包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和精神疾病，其特点是潜伏期长，病程长，导致患者功能衰弱或丧失。
慢性管理是一项系统性工程，不能狭隘地将慢病管理理解成慢性病的管理，还应当利用其各个要素(人、财、物、信息和时空)，借助管理手段，使慢病管理的社会效用更大化。
慢病管理更多的是改变一个人的认知，进而去改变他的行为，让他获得生活方式上的改变。这就需要我们通过一种方式，能够长期、持续、深度地去影响患者的认知层面。
系统具备癫痫、哮喘、糖尿病、乙肝、肠内营养等在内的220个专病病种领域的患者管理能力，且取得了初步有效的医学结果。在数字化患者管理模式下，患者自我管理疾病的主动性更容易激发，用药依从度和生活质量明显改善。
以肠内营养康复中心为例，患者在参与管理后95天，人均用药天数提升70%。通过持续跟踪发现，参与肠内营养项目的患者中，初次建档时身体消瘦（BMI值小于18.5）的患者中，超过83%体重得到改善。
又比如哮喘康复中心，患者参与管理后75天，人均用药天数提升58%。另外，初次建档时哮喘控制良好的患者87%维持稳定；初次建档时哮喘控制不佳的患者，超过75%哮喘控制转好。
效果管理如何，患者管理是否真正有效？
医疗机构可以采用一套专业的慢病专科随访+AI人工智能随访系统，通过和HIS系统进行对接，对建档的门诊、出院患者进行分级随访管理，实现精准随访。社群中的各个角色可以根据患者的情况精准干预和帮扶疾病控制不佳的患者，患者疾病管理情况越差，干预方法和频次就越强。同时，通过系统对患者接受干预后的行为进行着长期追踪，确保对患者的认知教育能够转化为实际的行为改变，并最终带动疾病向好发展。
漫长康复过程中的“同伴互助”也非常重要。在数字化患者管理新服务模式中，实际有两大核心能力：一是短时间内让患者有自我管理的能力，这个能力可以伴随终身；二是陪伴患者漫长的病程里，让他们的问题有人解答，与疾病相处的过程中有同伴。针对此，通过基于企微微信的社群会不定期邀请患者中的康复患者分享经验，用榜样的力量帮助患者树立信心。
为了防治慢性病，降低居民负担，提高期望寿命，国务院印发了《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)》，《规划》提出，坚持预防为主，加强行为和坏境危险因素控制，强化慢性病早筛查和早发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。《规划》目标是，到2020年和2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较2015年降低10%和20%。
基础医疗参与慢病管理的更大优势是可以与治疗的整个流程结合得更为紧密。线下教练的优势是可以更细致地通过运动、饮食、生活方式指导去改变用户的生活状态，促进慢病治疗。采用“基础医疗+线下教练+社群分享”的新服务模式，让医疗服务更有温度，让患者让有获得感。
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